Продолжение статьи “СДВГ (ADHD) – определение и диагноз.”
Итак, в предыдущей статье я рассказывал или, скорее, расшифровывал, “симптомы” СДВГ и как они должны сочетаться, для того, чтобы поставить диагноз СДВГ. Хочу заметить, что в российских и русскоязычных сайтах присутствует терминология, которая видимо используется в местной медицине и мне не знакома. Надеюсь, что моя статья о диагностике поможет разрушить этот барьер.
Теперь мне хотелось бы обсудить с вами, уважаемые читатели, один из самых важных критериев наличия синдрома – интернсивность проявления симптомов. Проблема состоит в том, что если для ряда соматических заболеваний (вобщем-то, для подавляющего большинства) имеются точные критерии тяжести нарушения функций, то для психиатрических заболеваний границы эти не всегда столь чётко очерчены. Например, для человека с хронической сердечной недостаточностью мы можем более или менее чётко определить степень ограничения физической нагрузки, скажем, тем, на сколько ступенек он может поднятся по лестнице без остановки, а вот для определения степени нарушения функции внимания, критерий, который предлагает нам DSM V (классификация психиатрических патологий Американскй Ассоцоации Психиатров): “…the symptoms interfere with, or reduce the quality of, social, academic, or occupational functioning…” (или по-русски: симптомы препятствуют или снижают качество социальной, академической и/или профессиональной деательности). Согласитесь, что критерий довольно таки размытый. Относительно интернсивности симптомов у детей DSM предлагает такую формулировку: не соответствие уровню развития ребёнка его возрасту. Опять крайне туманно… Кстати, это ведь не только моё мнение. В исследовательских и профессиональных кругах эта тема дискутируется уже давно (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691163/).
Итак, я, наверное, не открою для вас Америку, если скажу, что с таким определением интенсивности симптомов СДВГ и с таким способом определения его распространённости как сейчас (по количеству обращений), в статистику попадут лишь те взрослые, которые испытали препятствия в своей социальной, академической и профессиональной жизнедеятельности или же, если это ребёнок, по достижению школьного возраста обнаружится, что у него проблемы с успеваемостью и поведением в школе. А если ребёнок учился в школе, где требования были не слишком высоки, или ему попались хорошие учителя, которые смогли его заинтересовать и занять, если его гиперактивность проявлялась в разговорчивости, а не в беспорядочной двигательной активности и т.д. и т.п. и он закончил школу и приобрёл не хитрую профессию, или, напротив, занялся тем, что ему интересно и преуспел? Вы никогда не узнаете о его СДВГ по таким критериям! Но допустим, что у ребёнка или взрослого таки были проблемы, причиной которых, как оказалось, были описанные в классификации симптомы. Как мы узнаем, какова тяжесть расстройства? Опять таки, по реакции окружающей среды! Согласитесь, что такая диагностика не только крайне не объективна, но и не может служить руководством к терапии или какой-то другой коррекции, и уж конечно не может служить основой для планирования будущего как в ближней, так и в дальней перспективе. Для правильной оценки интенсивности растройства и планирования коррекции или терапии необходим объективный метод оценки и такие методы существуют. О них я расскажу в следующей статье. Здесь же мне хотелось бы обсудить “социологический” характер симптомов, а точнее, кому и как именно мешает симптом – его обладателю или окружающим, а за одно и уточнить некоторые детали. Согласитесь, что это важно! Ведь если человек не в состоянии сосредотчиться, то это больше всего мешает ему. А если он постоянно ёрзает на уроке потому, что излагаемое преподавателем ему не интересно – это в первую очередь мешает преподавателю. Однако, обращение к родителям, которое и приведёт к обнаружению СДВГ, будет чаще всего не о плохой успеваемости, а о плохом поведении, не так ли? Будем брать симптомы из классификации DSM V по порядку и анализировать.
Симптомы дефицита внимания:
“а) Часто не обращает должного внимания на детали задания…” – ключевое слово тут “детали”. По своему печальному опыту и из наблюдений хорошо знаю, какие огромные проблемы может породить эта особенность восприятия! Я мог часами биться над решением задачи или над вопросом: “Да почему же не получается? Я ведь всё правильно сделал!!!”, а в конце концов оказывалось, что я неправильно прочитал условия задачи! Тоже самое происходило (да и сейчас иногда происходит) с новыми аппаратими и компьютерными программами. Избавиться от этой неприятности, однако, не так уж сложно. Просто надо приучить себя всегда пользоваться инструкцией и внимательно изучать условия задачи. Однако, это уже разговор о стратегиях. Сейчас же мы можем констатировать, что это нарушение “внутреннее”, то есть мешает больше самому обладателю СДВГ, чем окружающим, а значит с меньшей вероятностью послужит причиной обнаружения СДВГ.
“б) Часто затрудняется сохранять сосредоточенность на задании или игре (например, затрудняется быть долго сосредоточенным во время лекции, диалога или длительном чтении).” Действительно, человек с СДВГ, что ребёнок, что взрослый, быстрее других устают от необходимости длительного сосредоточения на чём-то одном. Им нужно переключить внимание, отдохнуть, или… информация или объект должны будить в них неподдельный интерес! В мед. институте и в университете в Израиле у меня были случаи, что я просто засыпал на лекции и даже (о ужас!) на практическом занятии! Однако, такого никогда не случалось на тех лекциях и занятиях, тема которых или способ изложения материала преподавателем заставляли активно мыслить, дискутировать, возражать или задавать вопросы. Иногда мне приходилось часами заниматься одной и той же работой, но спать не хотелось! Затруднение сосредоточения на каком-то процессе или объекте может мешать и обладателю симптома, но больше оно мешает окружению и конкретно учителям и преподавателям, тем кто стоит на более высоких ступенях иерархической лестницы, так как невнимательность к ИХ словам есть оскорбление их самолюбия! Так что эта особенность восприятия скорее вызывает отрицательную реакцию окружающих, чем сильно вредит носителю симптома.
Сделаю отступление и скажу, что обладатели СДВГ вообще довольно прямые люди и эта прямота частично определяется их нейрофизиологией. Если лекция или урок не интересно излагаются, многие могут притворится заинтересованными, но только не СДВГ-мозг! Его оценка происходящего будет чёткой и недвусмысленной – сладкое похрапывание. Кстати, иногда нас называют инфантильными и отстающими в эмоциональном развитии. Как же! СДВГ-ребёнок обижается до слёз, когда его дразнят и приходит в ярость, когда его обманывают или подставляют! На самом деле он же должен понимать… И тут объяснения учителей начинают буксовать… Они же не могут прямо в лицо родителям сказать, что на самом деле дразнить (то есть пытаться “уколоть” ребёнка в самое “больное” место и наслаждаться его страданием, повторяя это снова и снова) – это ведь нормальное явление! Все дети так делают!” А знаете – не все! Те, кто так уязвим – знает эту боль и сам её не причиняет другим и… это тоже признак инфантильности! По мнению многих взрослых и даже учителей… А вы как думаете?
“в) Часто выглядит отсутствующим, когда с ним разговаривают, обращаются к нему персонально (например, кажется что его сознание где-то в другом месте, даже если нет ясных отвлекающих его факторов).” Надо сказать, что это вот уже чисто “внешнее” нарушение! Оно самому человеку с СДВГ не мешает. Скорее мешает другим и чаще всего учителям или боссам, как и приводит в ярость многих родителей. “Ты что меня не слышешь!!!” Да, представте, не слышит! Обладатель СДВГ выглядит отсутствующим потому, что может очень глубоко погружаться в свои мысли, строя очень сложные картины, длинные цепи ассоциаций. Иногда. правда эти цепи уводят его далеко от первоначальной точки, но контролировать этот процесс – дело техники, которую можно освоить. На самом же деле это не недостаток, а мощнейщий потенциал сосредоточения!
“г) Часто не следует инструкции и не может завершить задание…” Люди с СДВГ зачастую теряют интерес к задаче за один шаг до её завершения, когда осталось дописать последнюю фразу, поставить последнюю точку. На самом деле, этот симптом – другая сторона пренебрежения к деталям, описанного в первом пункте. Видимо, мозг-СДВГ рационален, ему не понятно для чего нужно усложнять простые вещи, и к задачам, над которыми он работает, он относиться как и положено вычислительному комплексу – как только задача в принципе решена, он утрачиват к ней интерес и не желает растрачивать ресурсы на красивое оформление её решения. Иногда, правда, СДВГ-мозг впадает в другую крайность – это когда задачу надо не только решить, но и объяснить проблему окружающим. Тогда он просто может утопить адресата в обширных объяснениях, вызывая даже возмущение окружающих (он что нас идиотами считает?!). Но обладатель СДВГ никого не считает идиотом, как и не является леньтяем, когда не завершает работу или делает это неряшливо. Просто всё зависит от правильной постановки задачи и, что важно, определения границ и глубины разбора проблемы.
“д) Часто испытывает затруднения с организацией заданий и своей повседневной деятельности… (например, испытывает трудности с планированием и выполнением заданий, требующих последовательность действий)”. Этот симптом приносит, чаще всего, неприятности самому обладателю СДВГ, чем окружающим и если тербования школы к ребёнку не высоки, род деятельности взрослого связан не с постоянной деятельностью, требующей планирования, а с быстрым реагированием на возникающие проблемы (например, пожарники, врачи-анестезиологи и врачи Скорой помощи и проч.), то СДВГ может быть необнаружено никогда! А его обладатель даже будет славиться хорошим спецом. Таким образом, этот довольно тяжёлый симптом (по себе знаю!) менее “социален” и, в основном, “персонален”.
“е) Часто не любит, избегает или неохотно участвует в выполнении задачь, требующих постоянного умственного напряжения (классные и домашние работы, а для подростков и взрослых — подготовка отчётов, заполнение форм, написание обзоров объёмистых статей).” На самом деле, это определение не точное. Обладатель СДВГ, как ребёнок, так и взрослый, быстро утомляются от рутинных заданий, которые просто НАДО выполнить. В случае же, когда задача интересна или очень важна для них, они могут часами и даже целыми днями быть на ней сосредоточенными. Симптом этот в большой мере “социальный” и доставляет больше неприятностей окружающим, чем самим обладателям СДВГ.
“ж) Часто теряют предметы, необходимые для выполнения заданий или другой деятельности (например, школьные материалы, ручки, карандаши, книги, инструменты, кошельки, ключи, очки, мобильные телефоны и т. д.)”. Отсутствие “многозадачности” – одна из характерных черт обладателя СДВГ. С рутинными моделями поведения у него есть особые проблемы и потому их надо с ним специально отрабатывать, однако, это вопрос стратегий, о которых речь пойдёт позже. Сам по себе симптом – проблема, подчас довольно серьёзная, только его самого и мало затрагивает окружение, в отличии от двух следующих.
“з) Часто легко отвлекаются на посторонние раздражители (взрослые также посторонние мысли).” Никому не нравится, когда его вдруг прерывают на середине фразы, чтобы поделиться возникшей ассоциацией или вспомнившемся по ходу анекдотом или когда обнаружвается, что собеседник его почти не слышет, отвлёкшись на что-то постороннее! А если речь идёт о людях, стоящих на более высоких ступеньках в общественной или должностной иерархии… это уже большая проблема! Как и
“и) Забывчивость в отношении каждодневных дел и обязанностей (например, выполнение домашних заданий и поручений; для взрослых — перезвонить, оплатить счета, помнить назначенных встречах).” Это, однако, другая сторона, или даже следствие симптома “д” – трудности с планированием.
Надо сказать, что в основе всех этих проявлений лежат особенности работы сознания и подсознания обладателя СДВГ, но об этом – в отдельной статье!
Если симптомы дефицита внимания меньше бросаются в глаза, а то и могут остаться незамеченными, то импульсивность и гиперактивность – вся на виду! Первые четыре симптома классификации:
“а) Не может сохранять неподвижность, сидеть/стоять спокойно, стучит/постукивает руками или ногами, трясёт ногой, ерзает на стуле.
б) Часто встаёт со стула, когда этого делать нельзя или непринято в данной ситуации (встаёт со своего места в классе во время урока, на рабочем месте или в другой ситуации, где требуется именно оставаться на своём месте).
в) Часто бегает или карабкается куда-нибудь в неподходящих для этого ситуациях (для взрослых это ограничивается чувством беспокойства).
г) Часто не может тихо играть или заниматься на досуге другим делом, соблюдая тишину.
д) Выглядит, как будто у него есть постоянно работающий внутренний моторчик (например, не в состоянии быть неподвижным длительное время, или испытывать от неподвижности сильный дискомфорт, в местах как ресторан, собрание (окружающими это может восприниматься как беспокойство или затруднение бы с ними вместе)” чаще всего становятся причинами обнаружения СДВГ у ребёнка, так как они – источники самых серьёзных проблем учителей. Если ребёнок многословен и разговорчив (симптом “е”, чаще у девочек), часто отвечает ещё до того, как слышит весь вопрос. Например, заканчивает предложение собеседника, не может дождаться своей очереди говорить в дискуссии (симптом “ж”). А также (и) часто прерывает собеседников или встревает в беседу, разговор или деятельность других людей, менее вероятно, что на такие особенности поведения учителя обратят внимания, хотя и это, конечно, им будет мешать. Что же касается того, что обладатели СДВГ “…при ожидании в очереди испытывают сильное нетерпение… (симптом “з”), то это, при должном воспитании, чаще всего остаётся исключительно их проблемой (при должном воспитании – особенно!). Кстати, о воспитании. Проявится ли, и в какой форме, и с какой интенсивностью, проявится СДВГ у ребёнка, зависит не только от физиологических особенностей его организма, полученных по наследству, но и от воздействия его окружения и, прежде всего, семьи, и это один из значительных “социальных” компонентов, определяющих не только интенсивность симптомов, но и вообще вероятность их обнаружения.
Для чего я всё это пишу? Какова основная цель повествования, об успешности которого судить вам? Ведь, как говорит старая еврейская пословица: “Не может пекарь свидетельствовать о качестве своего теста”.
Необходимо отделить характер и интенсивность физиологических, телесных проявлений СДВГ, полученных как качества тела по наследству, от факторов “социальных”, влияющих на характер и интенсивность этих “симптомов”. Это даст более точый ответ на вопрос давать ли человеку лекарства (или применить другую методику воздействия на физиологию), учить его (и его близких!) стратегиям поведения и самоорганизации или зняться “ликвидацией последствий” воздействия социальной среды с помощью коучинга или психотерапии. Ведь мало того, что обладатели СДВГ испытывают кучу трудностей из-за своего “атипизма”, так они ещё страдают от потери самоуважения и уверенности в себе, а также постоянного давления со стороны родителей и учителей, с одной стороны и издевательств и даже травли со стороны сверстников, с другой стороны! Это огромная психологическая нагрузка, которая чаще всего приводит к тяжёлым последствиям.
Надеюсь, что вы, уважаемые читатели поняли основную идею этой статьи. О методах объективной оценки физиологических параметров “атипичности” СДВГ вы сможете прочитать в моей следующей статье.
