Говоря, а особенно занимаясь или сталкиваясь, хотя бы, на практике ADHD у детей мы довольно часто будем наблюдать довольно характерное поведение, когда ребёнок не только почти на все указания и требования, но и даже на просьбы и предложения отвечает совершенно стандартно – отрицательно. Слова “нет”, “не хочу”, “не буду” произносятся с такой частотой и в таких обстоятельствах и ситуациях, что это буквально сводит с ума любых самых терпеливых взрослых! Буквально не находится ситуации в которой бы ребёнок не стал бы возражать, спорить, или просто банально отвечать “нет” на любой вариант, любого требования или предложения. Может показаться, что я утрирую или преувеличиваю, но даже если это и так – то не слишком сильно. Подобное поведение психологи и психиатры чаще всего характеризуют как проявление оппозиционно- вызывающего растройства поведения, или на английском – Oppositional Defiant Disorder (ODD).
Целью данной статьи является представить как определяют и диагностируют это расстройство в последней классификации психиатрических растройств Американской Ассоциации Психиатров DSM-V. На мой взгляд это важно потому, что ODD в той же классификации называется самым частым сопутствующим ADHD растройством, однако, при детальном разборе симптоматики и этиологии не так всё просто…
Что такое ODD по классификации DSM-V?
Оппозиционно-вызывающего растройства поведения, согласно существующей на момент издания классификации DSM-V(2013), встречается как у детей, так и у подростков и взрослых в разных процентных соотношениях (от 1 до11%) и в среднем в 3.3%. Мальчики страдают несколько чаще чем девочки (1.4 к 1). Среди подростков и взрослых различий по половому признаку в распространённости растройства не отмечается.
Классификация предлагает нам три вида симптомов для постановки диагноза ODD: демонстративные, ситуативные и исключающие, если говорить условно – A,B и C.
Категория А – симптомы настроения и поведения. И тут классификация даёт ответ на вопросы “Что? Где? Когда?” (прямо как в телевикторине!). Что? Настроение и поведение – злость и раздражение, стремление оспорить и при этом в грубой и дерзкой форме всё, что предлагается сделать, а также мстительность.
Классификация перечисляет три симптома настроения: Часто выходит из себя. Через чур чувствителен и раздражителен. Легко злится и обижается. И четыре симптома поведения: Часто спорит с авторитетными лицами или, в случае детей и подростков – со взрослыми. Часто активно игнорирует правила или отказывается выполнять просьбы авторитетных лиц. Часто намеренно раздражает окружающих. Часто обвиняет других оправдывая свои ошибки или плохое поведение. И наконец, вишенкой на торте – проявление злопамятства и акты мести!
Где? Чаще всего дома (у детей), в школе, на работе (у взрослых). Когда? (или на каком протяжении времени) – не менее шести месяцев подряд. С кем? Не менее чем с одной персоной, если это не братья и сёстры.
Прочитав всё это некоторые могут заподозрить, что и уних есть это расстройство. С кем не бывает? И что, поспорил я с начальником (он был действительно не прав!) пару раз за последние шесть месяцев, а меня к психиатру?! Конечно же нет! Для того, чтобы отделить цепь неудачь, которая случается со многими, от психиатрического растройства существует ряд критериев.
Во-первых, должно присутствовать не менее четырёх из названных симптомов вместе. Во-вторых, важна частота! DSM-V устанавливает её как большинство дней в течении шести месяцев для детей до 5 лет и для детей старше 5 лет – четыре и более симптомов должны отмечатся не реже одного раза в неделю на протяжении последних шести месяцев. Следует учитывать также половые, возрастные и культурные особенности при определении выходят ли проявления симптомов за пределы нормы.
Даже если были отмечены проявления симптомов в указаной частоте, продолжительности, интенсивности и сочетании, для постановки диагноза требуется ещё соответствие с критериями Категории В.
Категория В представляет собой набор “экологических” критериев, определяющих не то, что мы видим как настроение и поведение, а окружающие индивида условия, в основном социальные, влияюшие на состояние психики. Иными словами, наблюдаемые симптомы можно считать симптомами оппозиционно-вызывающего растройства только если они ассоциируются с дистрессом у самого индивидуума или у его ближайшего окружения (семья, друзья, коллеги по работе) или отрицательно сказываются на социальной, академической, профессиональной или другой важной области его функционирования. Например, для детей дошкольного возраста под потерей самообладания мы понимаем поведение, приводящее к порче имущества и/или удалению ребёнка из дошкольного учреждения.
Таким образом, даже если мы наблюдаем не менее четырёх симптомов в течении четырёх месяцев с соответствующей возрасту, полу и культуре частотой, НО это не ассоциируется с дистрессом или нарушением функционирования самого индивидуума и не смущает его окружение… значит это не ODD, а что-то другое и совсем не обязательно расстройство или болезнь! Говоря иными словами: есть симптомы, но нет конфликта – нет расстройства!
С другой стороны, мы не должны забывать, что подобные симптомы могут наблюдаться и при других рассройствах и болезнях, иногда и значительно более тяжёлых и необходимо их исключить, чтобы не ошибиться в диагнозе и вовремя начать лечение, если перед нами что-то более опасное чем ODD. Для этого и существует группа критериев “С”.
Категория С. Это заболевания и расстройства, которые надо исключить, прежде чем определиться в диагнозе. В соответствии с “категорией С” диагноз ODD может быть поставлен если только все вышеперечисленные симптомы не наблюдают на фоне психотического расстройства, употребления наркотических и сильнодействующих психотропных веществ, депрессии, биполярного расстройства (маниакально-депрессивный синдром) или Расстройства Деструктивного Нарушения Регуляции Настрояния (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) – очень похожего, но на много более серьёзного расстройства психики.
Степени тяжести. DSM-V определяет три степени тяжести проявления ODD. При первой степени симптомы наблюдаются только в одном “сеттинге” (дома, или в школе, или в другом постоянном окружении, для взрослых – на работе, например). При второй степени тяжести – некоторые симптомы проявляются не менее, чем в двух “сеттингах”, а при третьей степени – в трёх и более”сеттингах”.
Важные замечания к диагностике.
- Наиболее распространённое место проявлений симптомов – семья, а объекты проявления – авторитетные члены семьи, чаще всего, родители. Но не исключено, что симптомы будут проявляться и вне семьи, и чем тяжелее растройство – тем шире будет диапазон “ячеек”(класс, рабочее место, кружок, семьи родственников и т.д.) их проявления.
- Самые характерные и важные критерии диагностики – класса А (симптомы настроения и симптомы поведения). И если нередко симптомы поведения (склонность к оспариванию и вызывающему поведению, а также мстительность) могут проявляться и без наличия злости и раздражения, то при их наличии у человека с ODD всегда будут наблюдаться и симптомы поведения. Другими словами: нет раздражительности и злости, но оспаривает всё, дерзит или мстителен и злопаметен – возможно, что и есть ODD. Злой, раздражительный, готов взорваться каждую секунду… но не спорит, не дерзит, не злопамятен – большие сомнения в диагнозе ODD.
- Характерно что симптомы ODD проявляются чаще всего только в общении, в кругу хорошо знакомых людей. Потому при клиническом обследовании они могут не выявляться и человек выглядит совершенно нормативным.
- Следует помнить, что в сочетании с тем, что ODD чаще всего не проявляется с посторонними людьми, описываемые симптомы (которых сам клиницист чаще всего не наблюдает) могут быть причиной агрессивной окружающей социальной среды, а не расстройством психики. Клиницист должен выступать в роли беспрестрастного судьи, помня о “презумпции невиновности” своего клиента, будь то взрослый или ребёнок, и постараться оценить условия его существования и его повседневное окружение. Вменяемое ребёнку ненормативное поведение может быть нормальной его реакцией на отношение к нему окружающих взрослых под попечением которых он находится.
О чём следует помнить.
- Проявление ODD чаще всего наблюдается в случаях частой смены опекунов у детей (без разницы, являются ли они родственниками) и в семьях, где практикуются жёсткие и непоследовательные методы воспитания, пренебрежительное отношение к детям.
- Два наиболее частых сопутствующих растройства ODD – ADHD и Conduct disorder (Расстройство поведения). Следует обратить внимание на то, что эти расстройства относятся совсем к разным классам по классификации и в классической презентации проявляются совсем другими чем ODD симптомами. Потому велика вероятность, что диагностируя у взрослого и, особенно, у ребёнка ODD, мы всего лишь видим перед собой комплекс реакций пациента с ADHD или CD(Conduct disorder) на социальную среду .
- ODD ассоциируется в статистике с повышенным риском попыток суицида, даже если сопутствующие расстройства и патологии контролируются.
В заключении.
Следует отметить, что согласно исследованиям зачастую наблюдается развитие ODD в более тяжёлое и опасное расстройство – Расстройство поведения (Conduct disorder). Я не буду сейчас углублятся в описание этого расстройства. Ограничусь лишь тем, что при Conduct disorder наблюдается совершенно деструктивное, резко асоциальное поведение: разрушение имущества, особо жестокое обращение и издевательства над людьми и животными даже в детском возрасте, кражи и обман, мошеничество и всё это делается хладнокровно, без особых эмоций. Однако, эта гипотеза не имеет твёрдой физиологической и генетической исследовательской основы – только статистика.
У меня создаётся впечатление, что большинство случаев диагностиронного ODD являются либо слишком сильной, слабо контролируемой эмоциональной реакцией детей/подростков или взрослых c ADHD на социальную среду, либо слабо выраженный симптомокомплекс Расстройства поведения (Conduct disorder). В любом случае, если мы говорим об ADHD+ODD, необходим особо тшательный анализ социальной среды и рассмотрения причин оппозиционого поведения ребёнка/подростка.
Yourpilot – Dan Mirjafarov and The Solutions Int Co. Copyright © 2022 all rights reserved!
